犬貓慢性腎病分級（IRIS CKD分級指引簡介）
犬貓的慢性腎病一直是一個被很多犬貓家長關心的議題
尤其是貓咪！貓奴們聽到腎病，幾乎是人人為之色變，猶如晴天會打雷。
在刊登在Journal of Feline Medicine and Surgery，由ISFM所提供的“Consensus Guidelines on the Diagnosis and Management of Feline Chronic Kidney Disease”一文中提到，10歲以上貓大約會有30-40%會有某種程度上的慢性腎病唷！
謎之音：為什麼天公伯要讓貓咪這麼容易敗腎呢？！天啊！
所幸，該文所引用的文獻是1992年，所以身在21世紀的我們，包括醫療與飼養方式都進步，就參考參考囉。(還是應該要依據各地的流行病學調查)
不過！しかし！西咖西！（註）
另有一在英國所做的調查，大於五歲以上的貓，最常造成死亡的疾病就是腎臟病唷！在台灣則是有進行犬貓十大死因調查，腎衰竭可是年年榜上有名的！
謎之音：天公伯！！母湯啊！
（註）日式驚訝加強烈轉折
---我是正經分隔線---
當我們一邊對著天公伯大喊大叫的同時，也需要來看看獸醫學界是怎麼看待慢性腎病滴！
今天就以International Renal Interest Society所提供的慢性腎病分級指引(2017修正版)，作為介紹主文，用淺顯易懂（自以為趣味橫生）、不用很會英文的方式（中英對照），教各位家長了解慢性腎病怎麼分級。（犬貓通用唷！）
---我還是正經分隔線(刷存在感的)---以下是正文
www.iris-kidney.com/pdf/IRIS_2017_Staging_of_CKD_09May18.pdf
第一步：依照血中肌酸酐（Creatinine）來進行慢性腎病（CKD）分級
在診斷出慢性腎病之後，對此進行分級的主要目的是為了能夠讓動物獲得適當的治療與疾病的監控。CKD的分級方式是穩定的動物在空腹時，進行至少兩次血中肌酸酐檢測。接著，這些病患進行血壓與蛋白尿的次分級。
使用這樣的分級標準，可以讓病患獲得相符合分型的治療與建議。另外，亦可以在基於臨床經驗上，預測對於治療時常出現的反應。
（哇！有這麼好康的分級表，能不用嗎？！立馬來看！）
等等～先別急著把家裡的檢查報告拿出來，看到數字就要對，先看完再對
不要看到數字就對上去～！！！！
(然後就自己崩潰，覺得自家狗貓是慢性腎病了！千萬母湯阿捏！)
以下是截自IRIS Guideline
分級說明：請比對上表
風險族群：
處在CKD風險下，例如使用腎臟毒性的藥物、特殊品種、高傳染性疾病的區域或是年長動物。（此時的CREA指數，狗<1.4, 貓<1.6）
第一級：
沒有氮血症，有其他腎臟的異常出現（例如尿濃縮能力異常，在排除了其他非腎性問題之後），觸診發現腎臟異常，或者影像上發現腎臟有結構異常，腎性蛋白尿，不正常的腎臟生檢結果，在數次檢查發現CREA有升高。
(此時CREA狗<1.4, 貓<1.6)
第二級：
有輕度的腎性氮血症，可能有輕度的臨床症狀，或不一定會出現。
(此時CREA狗1.4-2.0，貓1.6-2.8)
第三級：
有中等程度的氮血症，可能會有許多腎臟之外的症狀會出現。
(此時CREA狗2.1-5.0，貓2.8-5.0)
第四級：
全身性臨床症狀的風險增加，與尿毒相關危象出現
備註：此處的CREA適用於多數平均體型的狗，在極端體型的犬種可能會有變化
看到這裡，先不要把之前的檢查報告拿出來對數字！！（被我抓到了！）
謎之音：為什麼、なぜ、ＷＨＹ！不准我對數字（我不依我不依＋倒地踢腿）
＾＾＾＾＾ -> 請自己加上日本卡通動漫可愛女角的發音，謝謝。
因為上面的表格是有條件的！簡單整理一下 。（推眼鏡ing）
當我們在一個生病狀態的動物中，發現他的CREA與BUN是高的，僅能說是有腎病，但不能說是慢性腎病，在治療一段時間之後，發現CREA與BUN逐漸穩定下來，這時候才能依照其指數來進行分級。所以，分級不是驗一次crea偏高就是CKD！
當我們在一個沒有症狀的動物身上，發現他的CREA與BUN是高的，那麼要做的就是，進一步檢查確認有沒有其他證據指出這個動物是有腎病的（例如：腎臟萎縮、多囊腎、腎結石、以前有急性腎臟損傷，尿檢有問題，高血壓等等），要能夠有這些條件出現，才是指向有CKD。另外，如果沒有上述問題的話，至少也要多驗個幾次血液（驗血前空腹），發現CREA會持續上升，才來判定是否為CKD。
對稱二甲基精氨酸（SDMA）又是啥東東？
Symmetric dimethylarginine (SDMA) 與 IRIS CKD guidelines
（主文連結 www.iris-kidney.com/pdf/IRIS_2017_Staging_of_CKD_09May18.pdf）
IRIS 慢性腎病的分級是基於空腹時檢測Creatinine，但是現在有證據指出SDMA在血清或血漿中的濃度可能是一個對於用來腎功能評斷，更具有敏感度的生物標記。因此，如果知道血中的SDMA的話，就可能要考量是否要進行分級上的修正，例如：如果有一隻成年犬或貓的crea是狗<1.4、貓<1.6的範圍內，但是有SDMA持續上升超過了14 µg/dl，那就暗示著腎功能可能在下降，即使crea是狗<1.4或貓<1.6的範圍內，應判定為IRIS CKD第一期。如果是小於一歲的幼犬，則SDMA的參考值則是>16 µg/dl，才判定為IRIS CKD第一期。
在IRIS CKD 第二期並且有較低的體況分數（註1），則SDMA大於或等於25µg/dl時，那麼就可能代表著低估了腎功能不全的等級。對於這樣的病患，應該考慮使用IRIS CKD 第三期的建議治療。
在IRIS CKD 第三期並且有較低的體況分數，則SDMA大於或等於45µg/dl時，那麼就可能代表著低估了腎功能不全的等級。對於這樣的病患，應該考慮使用IRIS CKD 第四期的建議治療。
SDMA在全球都有許多實驗室提供檢測。檢測的方法學還沒有被標準化，而本文上述的建議是由idexx實驗室所提供的專用檢測方法。這些是早期在動物上取得的SDMA數據資料，並且以此進行初步的建議。我們期望idexx能夠持續進行獸醫學上的更新，以獲得更多使用SDMA與Creatinine的經驗，使得能夠以此作為診斷與監控犬貓CKD的指標。(註2)
www.wsava.org/WSAVA/media/PDF_old/Body-condition-score-chart-dogs.pdf
www.wsava.org/WSAVA/media/PDF_old/Body-condition-score-chart-cats.pdf
(註2)這裡解釋為什麼是idexx SDMA，因為他們提供了專用方法。所以別家的能不能用此指引所提供的標準呢？不行的！因為檢測方法可能是不同的，會有偏差。
如果覺得這段講得太饒舌，可以參考此圖。簡單的說，就是驗SDMA可以用來矯正等級，避免低估的問題。
第二步a：
次分級：蛋白尿
目的是來診斷腎性蛋白尿，並且排除腎後性與腎前性的因素。常規的尿液試紙會有偽陽性的問題，所以應該要考慮使用特殊的檢測方式，像是 sulfosalicylic acid turbidometric test。
尿液的蛋白質對 creatinine的比值，簡稱UP/C，應該是所有的病例都要檢測，尿液樣本應是沒有泌尿道炎症或出血的情況下收集的(泌尿道發炎也會出現蛋白尿)，並且要進行常規的血漿蛋白質檢查來排除異常蛋白質血症(dysproteinemia)。理想的分級應該是進行至少兩次的尿液檢查，兩者間至少超過兩週。
分級說明：請比對上表
狗貓UP/C < 0.2 認為是無蛋白尿
狗0.2-0.5，貓0.2-0.4認為是灰色地帶
狗>0.5 貓>0.5認為是有蛋白尿
如果動物有持續的灰色地帶蛋白尿，那麼應該兩個月內再次評估，以及再次評估至適當的等級。UP/C在無蛋白尿或是灰色地帶的範圍，或許可以被歸類在“微蛋白尿”。現階段，對於微蛋白尿在預測未來腎臟健康狀態的意義還不清楚。IRIS建議持續去監控這個程度的蛋白尿。蛋白尿可能會在腎功能變差的時候而降低，所以或許在動物是第三或四級的CKD可以減少檢測頻率。對於評估減少絲球體高壓、濾過壓力與蛋白尿的任何治療，都應該透過定期監控 UP/C來評估。
由於蛋白尿是一個慢性腎病預後的重要指標，所以一定是要量測並且管理的！
簡單的說，蛋白尿嚴重的，會比較快見天公伯的！！（哭哭T_T）
第二步b：
次分級：高血壓
在進行動物的血壓量測時，要讓病患在能夠適應環境的情況下進行測量，並且多測幾次。在進行血壓次分級的判斷應該是依照多次測得的收縮壓，優先選擇動物不同天來診所看診的時候重複進行量測，但是，如果是同一天在診所內進行量測，至少有間隔超過兩個小時以上的話，也可以接受這樣的量測結果。
（上面這段話的意思是指評估血壓，應該讓動物盡可能習慣環境，並且多次測量，比較能夠正確的評估。）
透過收縮壓的測量來替病患進行次分級，來評估目標器官傷害(TOD)的風險等級，以及是否有目標器官傷害或併發症的出現。
對於多數的狗來說，IRIS 血壓次分級請見以下的表格
由於原文只提到此表示多數的狗，那貓呢？ 立馬給大家一個ISFM所提供的貓血壓次分級
(解說)
上面兩個表分別是來自IRIS指引與ISFM貓慢性腎病共識。
在犬的的部分小於140mmHg是正常血壓，極小的TOD(目標器官傷害)
140-159mmHg為準高血壓，有低程度的TOD
160-179mmHg為高血壓，有中等程度的TOD
180mmHg以上為嚴重高血壓，有明顯眼程度的TOD
在貓的部分，小於150mmHg為正常血壓，極小的TOD(目標器官傷害)
150-159mmHg為準高血壓(灰色地帶)，有低程度的TOD
160-179mmHg為高血壓，有中等程度的TOD
180mmHg以上為嚴重高血壓，有明顯眼程度的TOD
（回到本文）
但是呢，有一些品種，特別是那些視覺型的獵犬，像是格雷伊獵犬、阿富汗獵犬、靈提等，似乎比起其他品種會有比較高的血壓。如果可以的話，夠採用具有品種特異性的參考範圍會比較好。
對於會有較高血壓品種的分級定義或許可以參考下面敘述：
極小風險：收縮壓不高於該品種的血壓範圍上限的10mmHg
低度風險：收縮壓比該品種的建議血壓範圍多10-20mmHg之間
中度風險：收縮壓比該品種的建議血壓範圍上限多20-40mmHg之間
高度風險：收縮壓比該品種的建議血壓範圍上限多40mmHg以上
就跟蛋白尿分級一樣，在沒有出現TOD的證據，確認持續性高血壓的存在並且分級是很重要的。這裡指的持續性的增加，應該是要以多時間點、多次測量來作為血壓次分級評斷：
高血壓-收縮壓持續1-2個月都在160-179mmHg
嚴重高血壓-收縮壓持續超過1-2周都是高於180mmHg
對了！高血壓也是一個重要的預後指標，高血壓的也是會比較快去見天公伯的唷！！
（哭哭again）
第三步：在治療之後，再次進行分級與次分級的評估
在病患的情況有所變化的時候，都應該重新評估適當的分級與次分級。比方説，血中肌酸酐可能因為明顯的上升，而使得將分級得要向上提高至更嚴重的等級，以反應新的狀況。
類似的情況，如果抗高血壓（或是抗蛋白尿）治療開始進行了，那麼就應該要以新的血壓或UP/C來取代原本的情況，以此做新的評估，並且註記目前的狀態是在治療之後出現的。
-------------我是分隔線--------上面是正文----下面是快速說明
在IRIS CKD的分級上，主要是依據檢測血中creatinine，並且是需要有其他證據指向有腎功能不全的情況，例如檢查數次都是一直在上升、蛋白尿、高血壓、影像證據說明腎臟有形態上的變化（例如萎縮），或是其他直接會影響腎臟功能的重大因素（例如結石、傳染病、多囊腎等等），動物處在風險因素之下（例如年紀大、曾經有急性腎損傷等），這些都需要進行評估的。另外，在年長動物有體重變輕、飲水量增加、尿量增加，伴有脫水的情況，也是屬於風險狀況唷！絕對不可以輕忽！
好加在，現在的檢驗多了idexx SDMA能夠使得CKD檢測上變得更加準確一點，為什麼這麼說呢？！那是因為Creatinine真的很不靠譜啊！一堆因素能夠影響它的變化，壯一點的（我不是說胖）、剛吃飽檢驗的、男的、愛吃肉的，都會使creatinine上升；瘦一點的、甲亢的（貓）、蛋白吃得少的，都會使creatinine下降，所以對於creatinine真的是讓獸醫們又愛又恨啊！多了SDMA的協助，讓我們現在配合原本的檢測，能夠更為準確一些的進行慢性腎病的分級與次分級，當然就能夠讓動物接受符合對應分級的治療，並且能夠較為準確的評估後續病況。
與各位家長分享這篇，無非是希望能夠給予各位直接了解關於小動物獸醫們是如何進行犬貓慢性腎病的分級，並且也是希望各位能夠在日常生活中多注意動物的狀態，而不輕忽了CKD的發展。另外一個目的，則是希望各位家長毋須成為血液檢驗的達人，數字是死的，動物是活的，獸醫師們治療的是動物而不是檢驗數字，所以啊！可別因為一次的檢驗，發現creatinine有稍高就理智線繃斷，呼天搶地，以為自家狗貓成了CKD俱樂部的一員。
實際上，CKD的評估根據上述（如果沒看的話，請再看一遍，我翻得很累，也好歹看一下），是需要多次的評估的，可別拿了一次性的檢查，就覺得天昏地暗，日月無光，覺得人生走到了盡頭，不然，我也是只能笑笑的（江湖氣，點煙ing）
如果覺得對照原文有點累累的。Idexx有提供一個圖像化的檔案。做得精緻、真的又淺顯易懂。
以下是連結 https://goo.gl/7qnCBz
參考文獻與資源：
ISFM Consensus Guidelines on the Diagnosis and Management of Feline Chronic Kidney Disease, Journal of Feline Medicine and Surgery (2016) 18, 219–239
International Renal Interest Society, www.iris-kidney.com/index.html
IDEXX SDMA 資源中心, www.idexx.com.tw/zh-hant/veterinary/analyzers/sdma/
wsava Global Nutrition Committee, www.wsava.org/Guidelines/Global-Nutrition-Guidelines
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